從《中國(guó)機(jī)長(zhǎng)》淺談質(zhì)量管理

電影《中國(guó)機(jī)長(zhǎng)》根據(jù)2018年5月14日四川航空3U8633航班機(jī)組成功處置特情真實(shí)事件改編：機(jī)組執(zhí)行航班任務(wù)時(shí)，在萬(wàn)米高空突遇駕駛艙風(fēng)擋玻璃爆裂脫落、座艙釋壓的極端罕見(jiàn)險(xiǎn)情，生死關(guān)頭，他們臨危不亂、果斷應(yīng)對(duì)、正確處置，確保了機(jī)上全部人員的生命安全。

影片全景展示了機(jī)組執(zhí)行航班任務(wù)的前期準(zhǔn)備，執(zhí)行過(guò)程的管控細(xì)節(jié)，特情事件發(fā)生后機(jī)組的處置，地面管理團(tuán)隊(duì)的配合應(yīng)對(duì)。在筆者看來(lái)，這是一堂生動(dòng)的質(zhì)量管理案例教學(xué)，涵蓋了質(zhì)量策劃，質(zhì)量控制，質(zhì)量異常處理，管理支持系統(tǒng)等。筆者將以質(zhì)量工程視角剖析不同影片片段所折射的質(zhì)量管理內(nèi)涵，由此擴(kuò)展淺談質(zhì)量管理工具方法。

航前準(zhǔn)備----質(zhì)量策劃(Quality Plan).

場(chǎng)景一，機(jī)長(zhǎng)，副機(jī)長(zhǎng)，副駕駛，航前準(zhǔn)備會(huì)通報(bào)本次航班的背景信息，高高原航行，氣象信息顯示航線(xiàn)上有高原云團(tuán)移動(dòng)。

場(chǎng)景二，機(jī)長(zhǎng)提醒飛行副駕駛，"當(dāng)你認(rèn)為沒(méi)有錯(cuò)誤的時(shí)候，錯(cuò)誤就會(huì)來(lái)找你。（風(fēng)險(xiǎn)管理risk management）。

場(chǎng)景三，乘務(wù)組，航前準(zhǔn)備會(huì)，演練應(yīng)急處置流程。乘務(wù)長(zhǎng)重點(diǎn)提醒升艙乘務(wù)員。(標(biāo)準(zhǔn)處置流程)。

以上場(chǎng)景中的準(zhǔn)備活動(dòng)，機(jī)組成員執(zhí)行了詳實(shí)的客戶(hù)需求搜集，提前識(shí)別了相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)并制定了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防規(guī)避對(duì)應(yīng)方案，有效執(zhí)行了風(fēng)險(xiǎn)管理。風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，安全意識(shí)時(shí)時(shí)放在心頭，標(biāo)準(zhǔn)處置流程例行演練形成條件反射，肌肉記憶。整理如下表所示

這不就是典型的質(zhì)量策劃？

那么我們?cè)诋a(chǎn)品，過(guò)程或服務(wù)開(kāi)發(fā)中如何執(zhí)行質(zhì)量策劃？筆者在這里簡(jiǎn)略介紹質(zhì)量策劃流程步驟與應(yīng)用工具。

識(shí)別質(zhì)量策劃的輸入, 重點(diǎn)關(guān)注識(shí)別客戶(hù)需求以及現(xiàn)有/過(guò)往產(chǎn)品重大質(zhì)量異常案例的lesson learnt，現(xiàn)有/過(guò)往產(chǎn)品的復(fù)盤(pán)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。使用VOC（客戶(hù)的聲音），通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)，客戶(hù)訪(fǎng)談，焦點(diǎn)小組，大數(shù)據(jù)分析（客戶(hù)投訴抱怨，客戶(hù)咨詢(xún)，競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手?jǐn)?shù)據(jù)，競(jìng)品數(shù)據(jù)等），外購(gòu)行業(yè)咨詢(xún)報(bào)告等等，收集整理客戶(hù)的需求，廣義上的客戶(hù)聲音，包含了客戶(hù)的產(chǎn)品服務(wù)需求與期望，法律法規(guī)要求。使用Kano模型對(duì)用戶(hù)需求分類(lèi)和優(yōu)先排序

將客戶(hù)關(guān)鍵需求轉(zhuǎn)換為產(chǎn)品功能工程特性(在此不詳細(xì)展開(kāi))，使用工具：質(zhì)量功能展開(kāi)（Quality function deployment）。

識(shí)別新的，獨(dú)特的，異性的，困難的產(chǎn)品功能工程特性，進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，提前識(shí)別潛在的風(fēng)險(xiǎn)，執(zhí)行相關(guān)的預(yù)防規(guī)避措施，將風(fēng)險(xiǎn)有效管理起來(lái)，使用工具：NUDD（NUDD：new-unique-different-difficult，新獨(dú)異難）。

執(zhí)行潛在失效模式與影響分析(pFMEA: potential failure mode and effects analysis)，提前識(shí)別產(chǎn)品功能/產(chǎn)品過(guò)程/服務(wù)過(guò)程的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，執(zhí)行預(yù)防規(guī)避管理，降低風(fēng)險(xiǎn)水平。

面向x的設(shè)計(jì)(Design For x,其中x：manufacturing，cost，reliability，test，service, etc.)，設(shè)計(jì)或者服務(wù)方案的實(shí)施受到工藝，制造，裝配，檢驗(yàn)，法律法規(guī)，維護(hù)，成本，可靠性等等諸多因素限制，面向x的設(shè)計(jì)是為了滿(mǎn)足顧客對(duì)產(chǎn)品服務(wù)全壽命周期的所有要求，針對(duì)性在設(shè)計(jì)中進(jìn)行綜合考量。

綜上，形成質(zhì)量策劃輸出，并在后續(xù)流程中持續(xù)的跟蹤閉環(huán)管理。

質(zhì)量策劃(quality plan)相關(guān)應(yīng)用工具總結(jié)如下：

航班執(zhí)行--質(zhì)量控制(Quality control)

場(chǎng)景四，機(jī)長(zhǎng)，副機(jī)長(zhǎng)，副駕駛，機(jī)上檢查，繞機(jī)機(jī)務(wù)檢查

場(chǎng)景五，乘務(wù)組機(jī)上檢查，餐食檢查，確認(rèn)無(wú)特殊餐食要求。

場(chǎng)景六，機(jī)長(zhǎng)，乘務(wù)長(zhǎng)確認(rèn)檢查正常，允許上客

場(chǎng)景七，乘務(wù)組，安全教育培訓(xùn)，提醒要求乘客系好安全帶，手機(jī)進(jìn)入飛行模式。

場(chǎng)景八，乘務(wù)長(zhǎng)，安全返航著陸按標(biāo)準(zhǔn)程序開(kāi)機(jī)艙門(mén)；

場(chǎng)景九，乘務(wù)長(zhǎng)處理頭等艙乘客粥和面的需求。

場(chǎng)景十，遭遇氣流前，提前告知乘客

以上的場(chǎng)景，展現(xiàn)機(jī)組與乘務(wù)組按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行飛行前檢查（checklist），飛行前的乘客/客戶(hù)教育訓(xùn)練，保證每一位乘客/客戶(hù)知曉并執(zhí)行安全要求(播放安全影片，系好安全帶，起飛前手機(jī)進(jìn)入安全模式)，遭遇氣流前，告知乘客，有效溝通，良好的乘客/客戶(hù)管理。這些活動(dòng)真正體現(xiàn)了質(zhì)量控制的精髓：有效的按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序執(zhí)行落地（SOP standard operation procedure），盡可能的縮小過(guò)程變異，避免過(guò)程異常發(fā)生，客戶(hù)管理：聚焦客戶(hù)滿(mǎn)意，有效溝通。

在筆者看來(lái)，質(zhì)量控制又分為產(chǎn)品開(kāi)發(fā)過(guò)程管理，產(chǎn)品和服務(wù)過(guò)程管理，以下針對(duì)性分別簡(jiǎn)單闡述其控制管理的要點(diǎn)。

產(chǎn)品開(kāi)發(fā)過(guò)程管理：接續(xù)產(chǎn)品質(zhì)量策劃過(guò)程輸出質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求（含部件功能特性，工程設(shè)計(jì)規(guī)格等等質(zhì)量目標(biāo)要求），動(dòng)態(tài)執(zhí)行D/P FMEA程序，識(shí)別潛在失效模式，分析其影響并執(zhí)行預(yù)防規(guī)避措施，定義產(chǎn)品開(kāi)發(fā)管理程序，明確各階段（設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)，驗(yàn)證，認(rèn)可，發(fā)布等節(jié)點(diǎn)）的開(kāi)發(fā)驗(yàn)證活動(dòng)與評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)標(biāo)準(zhǔn)。完備完善各個(gè)階段測(cè)試項(xiàng)目、測(cè)試案例，測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)試樣本量。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)程序有效執(zhí)行落地。

產(chǎn)品生產(chǎn)/服務(wù)過(guò)程管理，明確定義變更管理程序，明確定義不合格品的處置程序，明確定義質(zhì)量異常處置程序，以PFMEA以及設(shè)計(jì)規(guī)格為輸入，制定詳細(xì)的產(chǎn)品過(guò)程控制計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行。物料嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出。所有崗位制定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)指導(dǎo)書(shū)或者標(biāo)準(zhǔn)檢查指導(dǎo)書(shū)，定期的人員培訓(xùn)與考核，保證執(zhí)行落地，TPM管理，“全員生產(chǎn)維修”，通過(guò)建立一個(gè)全系統(tǒng)員工參與的生產(chǎn)維修活動(dòng)，使設(shè)備性能達(dá)到更優(yōu)。定期的測(cè)量系統(tǒng)分析保證量具滿(mǎn)足產(chǎn)品與過(guò)程要求，實(shí)施統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制SPC對(duì)生產(chǎn)過(guò)程進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，根據(jù)反饋信息及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性因素出現(xiàn)的征兆，并采取措施消除其影響，使過(guò)程維持在僅受隨機(jī)性因素影響的受控狀態(tài)，以達(dá)到控制質(zhì)量的目的。

另外，關(guān)于客戶(hù)管理，幾個(gè)要點(diǎn)：快速響應(yīng)，真誠(chéng)溝通，換位思考抓住客戶(hù)真實(shí)需求，數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)，有理有據(jù)，客戶(hù)滿(mǎn)意，合作雙贏。（*質(zhì)量控制內(nèi)涵廣泛，筆者拋磚引玉）

特情突發(fā)，安全返航--質(zhì)量異常處理與質(zhì)量改進(jìn)(Quality Problem Solve & Quality Improvement)

場(chǎng)景十一：飛機(jī)在9800米的高度巡航，突然駕駛艙右側(cè)內(nèi)風(fēng)擋出現(xiàn)了裂紋，機(jī)長(zhǎng)立即申請(qǐng)下降高度進(jìn)行返航，就在此時(shí)，風(fēng)擋玻璃突然破裂脫落，駕駛艙瞬間釋壓，巨大的吸力一度將副駕駛半個(gè)身子都吸出了窗外。

場(chǎng)景十二：副機(jī)長(zhǎng)返回駕駛艙，將副駕駛拉回座位，自動(dòng)駕駛系統(tǒng)和多數(shù)儀器也突然失靈，巨大的噪音使機(jī)組無(wú)法與地面建立聯(lián)系。機(jī)組人員只能按規(guī)定將應(yīng)答機(jī)調(diào)至7700（緊急遇險(xiǎn)信號(hào)）

場(chǎng)景十三：乘務(wù)長(zhǎng)平息乘客騷亂，乘務(wù)長(zhǎng)：“請(qǐng)相信我們機(jī)長(zhǎng)，他一定能帶我們回去”

場(chǎng)景十四：機(jī)長(zhǎng)臨危不亂穿越云團(tuán)，在民航西南空管局，空軍空管（空軍清空航班附近空域，交民航空管調(diào)度），成都機(jī)場(chǎng)控制塔臺(tái)，各方配合保障下，順利返航（成都機(jī)場(chǎng)清空四條跑道，）

場(chǎng)景十五：地勤，應(yīng)急部隊(duì)，消防，醫(yī)護(hù)，快速響應(yīng)處置傷員

場(chǎng)景十六：成都空港恢復(fù)正常。

以上場(chǎng)景，呈現(xiàn)一個(gè)典型特情事件發(fā)生，迅速處理的過(guò)程。有幾個(gè)關(guān)鍵的點(diǎn)，事件第一時(shí)間發(fā)生，擋風(fēng)玻璃出現(xiàn)裂紋的同時(shí)，迅速回報(bào)空管部門(mén)申請(qǐng)下降高度進(jìn)行返航，短時(shí)間迅速響應(yīng)做出決策，并將信息傳遞到空管部門(mén)；雙機(jī)長(zhǎng)機(jī)制起到重要作用（拉回副駕駛，幫機(jī)長(zhǎng)和副駕駛帶上氧氣面罩）；乘務(wù)組快速平息了乘客騷亂，穩(wěn)定了乘客情緒，避免影響機(jī)組返航作業(yè)，避免了機(jī)上人員傷亡擴(kuò)大；空軍空管，西南空管，氣象部門(mén)，成都機(jī)場(chǎng)，應(yīng)急響應(yīng)部門(mén)，多部門(mén)聯(lián)合行動(dòng)，確保飛機(jī)成功備降成都。電影中沒(méi)有呈現(xiàn)的此事件后續(xù)，針對(duì)風(fēng)擋玻璃的碎裂原因，中國(guó)民航局針對(duì)同批次飛機(jī)的風(fēng)擋玻璃進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查。整個(gè)特情事件處置過(guò)程類(lèi)似一個(gè)簡(jiǎn)化的8D流程，體現(xiàn)了8D方法的內(nèi)核：團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向型問(wèn)題解決過(guò)程。下面筆者介紹兩個(gè)質(zhì)量異常處理與質(zhì)量改進(jìn)工具方法：8D流程和6sigma DMAIC方法。

8D問(wèn)題解決法（Eight Disciplines Problem Solving，縮寫(xiě)：8D）也稱(chēng)為團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向問(wèn)題解決方法或8D report，是一個(gè)處理及解決問(wèn)題的方法，8D問(wèn)題解決法的目的是解決持續(xù)發(fā)生的問(wèn)題，或者重大質(zhì)量問(wèn)題，或者客戶(hù)要求回復(fù)的質(zhì)量投訴。8D問(wèn)題解決法依照PDCA的循環(huán)，其作法如下：D1 - Problem Description，描述清楚問(wèn)題，5W2H；D2 - Team Members，建立團(tuán)隊(duì)：建立一個(gè)團(tuán)隊(duì)，由有產(chǎn)品或制程專(zhuān)業(yè)知識(shí)的人員組成；D3 - Containment Action，為限制此問(wèn)題造成之損失進(jìn)一步擴(kuò)大，制定并執(zhí)行臨時(shí)性的圍堵措施；D4 - Root Cause Analysis 根因分析，5M1E（Man/Machine/Material/Method/Measurement/Environment），5why或是魚(yú)骨圖來(lái)根據(jù)問(wèn)題或是其影響來(lái)標(biāo)示其原因。用統(tǒng)計(jì)工具列出可以用來(lái)解釋問(wèn)題起因的所有潛在原因，再分別針對(duì)每一可能原因予以測(cè)試,最終確定產(chǎn)生問(wèn)題的根本原因。D5 - Corrective Action Plan,確定改善對(duì)策計(jì)劃；D6 - Corrective Action Verification，驗(yàn)證改善對(duì)策有效性；D7 - Preventive Action，為了避免此問(wèn)題或類(lèi)似問(wèn)題再度發(fā)生，修改管理系統(tǒng)、操作系統(tǒng)、實(shí)務(wù)及流程。D8 - Congratulate Team 感謝團(tuán)隊(duì)成員：認(rèn)可團(tuán)隊(duì)整體的貢獻(xiàn)，需要由組織正式的感謝團(tuán)隊(duì)。

6sigma DMAIC，DMAIC是六西格瑪管理中流程改善的重要工具。

六西格瑪管理不僅是理念，同時(shí)也是一套業(yè)業(yè)績(jī)突破的方法。它將理念變?yōu)樾袆?dòng)，將目標(biāo)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。DMAIC是指定義Define、測(cè)量Measure、分析Analyze、改進(jìn)Improve、控制Control五個(gè)階段構(gòu)成的過(guò)程改進(jìn)方法，一般用于對(duì)現(xiàn)有流程的改進(jìn)，包括制造過(guò)程、服務(wù)過(guò)程以及工作過(guò)程等等

此外，lesson learnt和復(fù)盤(pán)也是常用的質(zhì)量改進(jìn)工具。

冰山之下-----管理支持系統(tǒng)（實(shí)時(shí)飛行數(shù)據(jù)監(jiān)控與數(shù)據(jù)互聯(lián)互通系統(tǒng)，多部門(mén)調(diào)度響應(yīng)配合）

冰山之下-----管理支持系統(tǒng)（實(shí)時(shí)飛行數(shù)據(jù)監(jiān)控與數(shù)據(jù)互聯(lián)互通系統(tǒng)，多部門(mén)調(diào)度響應(yīng)配合）

電影中，機(jī)長(zhǎng)是當(dāng)之無(wú)愧的英雄，他的臨危不亂、果斷應(yīng)對(duì)、正確處置，確保了機(jī)上全部人員的生命安全。英雄背后強(qiáng)大的管理支持系統(tǒng)：實(shí)時(shí)的飛行數(shù)據(jù)監(jiān)控，空軍空管，民航空管，航空氣象，應(yīng)急管理等系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，迅速響應(yīng)，有效執(zhí)行，共同的努力下保證了英雄機(jī)長(zhǎng)成功安全返航?；氐劫|(zhì)量管理，理想的質(zhì)量管理系統(tǒng)是數(shù)據(jù)化，可視化，自動(dòng)化，并與企業(yè)內(nèi)的其他IT系統(tǒng)SAP/ERP/PDM/JIR/OA等耦合形成數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。雖然目前國(guó)內(nèi)的管理信息化水平參差不齊，隨著5G物聯(lián)網(wǎng)，智能制造，大數(shù)據(jù)，人工智能的發(fā)展應(yīng)用，質(zhì)量管理將加速融入企業(yè)智能數(shù)據(jù)系統(tǒng)。

《中國(guó)機(jī)長(zhǎng)》沒(méi)有大場(chǎng)面，沒(méi)有浪漫，也沒(méi)有《薩利機(jī)長(zhǎng)》的人性與制度探討，力求貼近真實(shí)事件，全方位展示了空地各崗位上平凡人的專(zhuān)業(yè)與職業(yè)，他們都是平凡的英雄。

“敬畏生命、敬畏規(guī)章、敬畏責(zé)任”

學(xué)習(xí)，共勉。