從《中國機(jī)長》淺談質(zhì)量管理

電影《中國機(jī)長》根據(jù)2018年5月14日四川航空3U8633航班機(jī)組成功處置特情真實(shí)事件改編：機(jī)組執(zhí)行航班任務(wù)時(shí)，在萬米高空突遇駕駛艙風(fēng)擋玻璃爆裂脫落、座艙釋壓的極端罕見險(xiǎn)情，生死關(guān)頭，他們臨危不亂、果斷應(yīng)對(duì)、正確處置，確保了機(jī)上全部人員的生命安全。

影片全景展示了機(jī)組執(zhí)行航班任務(wù)的前期準(zhǔn)備，執(zhí)行過程的管控細(xì)節(jié)，特情事件發(fā)生后機(jī)組的處置，地面管理團(tuán)隊(duì)的配合應(yīng)對(duì)。在筆者看來，這是一堂生動(dòng)的質(zhì)量管理案例教學(xué)，涵蓋了質(zhì)量策劃，質(zhì)量控制，質(zhì)量異常處理，管理支持系統(tǒng)等。筆者將以質(zhì)量工程視角剖析不同影片片段所折射的質(zhì)量管理內(nèi)涵，由此擴(kuò)展淺談質(zhì)量管理工具方法。

航前準(zhǔn)備----質(zhì)量策劃(Quality Plan).

場景一，機(jī)長，副機(jī)長，副駕駛，航前準(zhǔn)備會(huì)通報(bào)本次航班的背景信息，高高原航行，氣象信息顯示航線上有高原云團(tuán)移動(dòng)。

場景二，機(jī)長提醒飛行副駕駛，"當(dāng)你認(rèn)為沒有錯(cuò)誤的時(shí)候，錯(cuò)誤就會(huì)來找你。（風(fēng)險(xiǎn)管理risk management）。

場景三，乘務(wù)組，航前準(zhǔn)備會(huì)，演練應(yīng)急處置流程。乘務(wù)長重點(diǎn)提醒升艙乘務(wù)員。(標(biāo)準(zhǔn)處置流程)。

以上場景中的準(zhǔn)備活動(dòng)，機(jī)組成員執(zhí)行了詳實(shí)的客戶需求搜集，提前識(shí)別了相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)并制定了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防規(guī)避對(duì)應(yīng)方案，有效執(zhí)行了風(fēng)險(xiǎn)管理。風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，安全意識(shí)時(shí)時(shí)放在心頭，標(biāo)準(zhǔn)處置流程例行演練形成條件反射，肌肉記憶。整理如下表所示

這不就是典型的質(zhì)量策劃？

那么我們在產(chǎn)品，過程或服務(wù)開發(fā)中如何執(zhí)行質(zhì)量策劃？筆者在這里簡略介紹質(zhì)量策劃流程步驟與應(yīng)用工具。

識(shí)別質(zhì)量策劃的輸入, 重點(diǎn)關(guān)注識(shí)別客戶需求以及現(xiàn)有/過往產(chǎn)品重大質(zhì)量異常案例的lesson learnt，現(xiàn)有/過往產(chǎn)品的復(fù)盤經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。使用VOC（客戶的聲音），通過問卷調(diào)查，電話訪問，客戶訪談，焦點(diǎn)小組，大數(shù)據(jù)分析（客戶投訴抱怨，客戶咨詢，競爭對(duì)手?jǐn)?shù)據(jù)，競品數(shù)據(jù)等），外購行業(yè)咨詢報(bào)告等等，收集整理客戶的需求，廣義上的客戶聲音，包含了客戶的產(chǎn)品服務(wù)需求與期望，法律法規(guī)要求。使用Kano模型對(duì)用戶需求分類和優(yōu)先排序

將客戶關(guān)鍵需求轉(zhuǎn)換為產(chǎn)品功能工程特性(在此不詳細(xì)展開)，使用工具：質(zhì)量功能展開（Quality function deployment）。

識(shí)別新的，獨(dú)特的，異性的，困難的產(chǎn)品功能工程特性，進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，提前識(shí)別潛在的風(fēng)險(xiǎn)，執(zhí)行相關(guān)的預(yù)防規(guī)避措施，將風(fēng)險(xiǎn)有效管理起來，使用工具：NUDD（NUDD：new-unique-different-difficult，新獨(dú)異難）。

執(zhí)行潛在失效模式與影響分析(pFMEA: potential failure mode and effects analysis)，提前識(shí)別產(chǎn)品功能/產(chǎn)品過程/服務(wù)過程的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，執(zhí)行預(yù)防規(guī)避管理，降低風(fēng)險(xiǎn)水平。

面向x的設(shè)計(jì)(Design For x,其中x：manufacturing，cost，reliability，test，service, etc.)，設(shè)計(jì)或者服務(wù)方案的實(shí)施受到工藝，制造，裝配，檢驗(yàn)，法律法規(guī)，維護(hù)，成本，可靠性等等諸多因素限制，面向x的設(shè)計(jì)是為了滿足顧客對(duì)產(chǎn)品服務(wù)全壽命周期的所有要求，針對(duì)性在設(shè)計(jì)中進(jìn)行綜合考量。

綜上，形成質(zhì)量策劃輸出，并在后續(xù)流程中持續(xù)的跟蹤閉環(huán)管理。

質(zhì)量策劃(quality plan)相關(guān)應(yīng)用工具總結(jié)如下：

航班執(zhí)行--質(zhì)量控制(Quality control)

場景四，機(jī)長，副機(jī)長，副駕駛，機(jī)上檢查，繞機(jī)機(jī)務(wù)檢查

場景五，乘務(wù)組機(jī)上檢查，餐食檢查，確認(rèn)無特殊餐食要求。

場景六，機(jī)長，乘務(wù)長確認(rèn)檢查正常，允許上客

場景七，乘務(wù)組，安全教育培訓(xùn)，提醒要求乘客系好安全帶，手機(jī)進(jìn)入飛行模式。

場景八，乘務(wù)長，安全返航著陸按標(biāo)準(zhǔn)程序開機(jī)艙門；

場景九，乘務(wù)長處理頭等艙乘客粥和面的需求。

場景十，遭遇氣流前，提前告知乘客

以上的場景，展現(xiàn)機(jī)組與乘務(wù)組按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行飛行前檢查（checklist），飛行前的乘客/客戶教育訓(xùn)練，保證每一位乘客/客戶知曉并執(zhí)行安全要求(播放安全影片，系好安全帶，起飛前手機(jī)進(jìn)入安全模式)，遭遇氣流前，告知乘客，有效溝通，良好的乘客/客戶管理。這些活動(dòng)真正體現(xiàn)了質(zhì)量控制的精髓：有效的按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序執(zhí)行落地（SOP standard operation procedure），盡可能的縮小過程變異，避免過程異常發(fā)生，客戶管理：聚焦客戶滿意，有效溝通。

在筆者看來，質(zhì)量控制又分為產(chǎn)品開發(fā)過程管理，產(chǎn)品和服務(wù)過程管理，以下針對(duì)性分別簡單闡述其控制管理的要點(diǎn)。

產(chǎn)品開發(fā)過程管理：接續(xù)產(chǎn)品質(zhì)量策劃過程輸出質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求（含部件功能特性，工程設(shè)計(jì)規(guī)格等等質(zhì)量目標(biāo)要求），動(dòng)態(tài)執(zhí)行D/P FMEA程序，識(shí)別潛在失效模式，分析其影響并執(zhí)行預(yù)防規(guī)避措施，定義產(chǎn)品開發(fā)管理程序，明確各階段（設(shè)計(jì)開發(fā)，驗(yàn)證，認(rèn)可，發(fā)布等節(jié)點(diǎn)）的開發(fā)驗(yàn)證活動(dòng)與評(píng)審?fù)ㄟ^標(biāo)準(zhǔn)。完備完善各個(gè)階段測試項(xiàng)目、測試案例，測試標(biāo)準(zhǔn)，測試樣本量。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)程序有效執(zhí)行落地。

產(chǎn)品生產(chǎn)/服務(wù)過程管理，明確定義變更管理程序，明確定義不合格品的處置程序，明確定義質(zhì)量異常處置程序，以PFMEA以及設(shè)計(jì)規(guī)格為輸入，制定詳細(xì)的產(chǎn)品過程控制計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行。物料嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出。所有崗位制定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)指導(dǎo)書或者標(biāo)準(zhǔn)檢查指導(dǎo)書，定期的人員培訓(xùn)與考核，保證執(zhí)行落地，TPM管理，“全員生產(chǎn)維修”，通過建立一個(gè)全系統(tǒng)員工參與的生產(chǎn)維修活動(dòng)，使設(shè)備性能達(dá)到更優(yōu)。定期的測量系統(tǒng)分析保證量具滿足產(chǎn)品與過程要求，實(shí)施統(tǒng)計(jì)過程控制SPC對(duì)生產(chǎn)過程進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，根據(jù)反饋信息及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性因素出現(xiàn)的征兆，并采取措施消除其影響，使過程維持在僅受隨機(jī)性因素影響的受控狀態(tài)，以達(dá)到控制質(zhì)量的目的。

另外，關(guān)于客戶管理，幾個(gè)要點(diǎn)：快速響應(yīng)，真誠溝通，換位思考抓住客戶真實(shí)需求，數(shù)據(jù)說話，有理有據(jù)，客戶滿意，合作雙贏。（*質(zhì)量控制內(nèi)涵廣泛，筆者拋磚引玉）

特情突發(fā)，安全返航--質(zhì)量異常處理與質(zhì)量改進(jìn)(Quality Problem Solve & Quality Improvement)

場景十一：飛機(jī)在9800米的高度巡航，突然駕駛艙右側(cè)內(nèi)風(fēng)擋出現(xiàn)了裂紋，機(jī)長立即申請(qǐng)下降高度進(jìn)行返航，就在此時(shí)，風(fēng)擋玻璃突然破裂脫落，駕駛艙瞬間釋壓，巨大的吸力一度將副駕駛半個(gè)身子都吸出了窗外。

場景十二：副機(jī)長返回駕駛艙，將副駕駛拉回座位，自動(dòng)駕駛系統(tǒng)和多數(shù)儀器也突然失靈，巨大的噪音使機(jī)組無法與地面建立聯(lián)系。機(jī)組人員只能按規(guī)定將應(yīng)答機(jī)調(diào)至7700（緊急遇險(xiǎn)信號(hào)）

場景十三：乘務(wù)長平息乘客騷亂，乘務(wù)長：“請(qǐng)相信我們機(jī)長，他一定能帶我們回去”

場景十四：機(jī)長臨危不亂穿越云團(tuán)，在民航西南空管局，空軍空管（空軍清空航班附近空域，交民航空管調(diào)度），成都機(jī)場控制塔臺(tái)，各方配合保障下，順利返航（成都機(jī)場清空四條跑道，）

場景十五：地勤，應(yīng)急部隊(duì)，消防，醫(yī)護(hù)，快速響應(yīng)處置傷員

場景十六：成都空港恢復(fù)正常。

以上場景，呈現(xiàn)一個(gè)典型特情事件發(fā)生，迅速處理的過程。有幾個(gè)關(guān)鍵的點(diǎn)，事件第一時(shí)間發(fā)生，擋風(fēng)玻璃出現(xiàn)裂紋的同時(shí)，迅速回報(bào)空管部門申請(qǐng)下降高度進(jìn)行返航，短時(shí)間迅速響應(yīng)做出決策，并將信息傳遞到空管部門；雙機(jī)長機(jī)制起到重要作用（拉回副駕駛，幫機(jī)長和副駕駛帶上氧氣面罩）；乘務(wù)組快速平息了乘客騷亂，穩(wěn)定了乘客情緒，避免影響機(jī)組返航作業(yè)，避免了機(jī)上人員傷亡擴(kuò)大；空軍空管，西南空管，氣象部門，成都機(jī)場，應(yīng)急響應(yīng)部門，多部門聯(lián)合行動(dòng)，確保飛機(jī)成功備降成都。電影中沒有呈現(xiàn)的此事件后續(xù)，針對(duì)風(fēng)擋玻璃的碎裂原因，中國民航局針對(duì)同批次飛機(jī)的風(fēng)擋玻璃進(jìn)行專項(xiàng)檢查。整個(gè)特情事件處置過程類似一個(gè)簡化的8D流程，體現(xiàn)了8D方法的內(nèi)核：團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向型問題解決過程。下面筆者介紹兩個(gè)質(zhì)量異常處理與質(zhì)量改進(jìn)工具方法：8D流程和6sigma DMAIC方法。

8D問題解決法（Eight Disciplines Problem Solving，縮寫：8D）也稱為團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向問題解決方法或8D report，是一個(gè)處理及解決問題的方法，8D問題解決法的目的是解決持續(xù)發(fā)生的問題，或者重大質(zhì)量問題，或者客戶要求回復(fù)的質(zhì)量投訴。8D問題解決法依照PDCA的循環(huán)，其作法如下：D1 - Problem Description，描述清楚問題，5W2H；D2 - Team Members，建立團(tuán)隊(duì)：建立一個(gè)團(tuán)隊(duì)，由有產(chǎn)品或制程專業(yè)知識(shí)的人員組成；D3 - Containment Action，為限制此問題造成之損失進(jìn)一步擴(kuò)大，制定并執(zhí)行臨時(shí)性的圍堵措施；D4 - Root Cause Analysis 根因分析，5M1E（Man/Machine/Material/Method/Measurement/Environment），5why或是魚骨圖來根據(jù)問題或是其影響來標(biāo)示其原因。用統(tǒng)計(jì)工具列出可以用來解釋問題起因的所有潛在原因，再分別針對(duì)每一可能原因予以測試,最終確定產(chǎn)生問題的根本原因。D5 - Corrective Action Plan,確定改善對(duì)策計(jì)劃；D6 - Corrective Action Verification，驗(yàn)證改善對(duì)策有效性；D7 - Preventive Action，為了避免此問題或類似問題再度發(fā)生，修改管理系統(tǒng)、操作系統(tǒng)、實(shí)務(wù)及流程。D8 - Congratulate Team 感謝團(tuán)隊(duì)成員：認(rèn)可團(tuán)隊(duì)整體的貢獻(xiàn)，需要由組織正式的感謝團(tuán)隊(duì)。

6sigma DMAIC，DMAIC是六西格瑪管理中流程改善的重要工具。

六西格瑪管理不僅是理念，同時(shí)也是一套業(yè)業(yè)績突破的方法。它將理念變?yōu)樾袆?dòng)，將目標(biāo)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。DMAIC是指定義Define、測量Measure、分析Analyze、改進(jìn)Improve、控制Control五個(gè)階段構(gòu)成的過程改進(jìn)方法，一般用于對(duì)現(xiàn)有流程的改進(jìn)，包括制造過程、服務(wù)過程以及工作過程等等

此外，lesson learnt和復(fù)盤也是常用的質(zhì)量改進(jìn)工具。

冰山之下-----管理支持系統(tǒng)（實(shí)時(shí)飛行數(shù)據(jù)監(jiān)控與數(shù)據(jù)互聯(lián)互通系統(tǒng)，多部門調(diào)度響應(yīng)配合）

冰山之下-----管理支持系統(tǒng)（實(shí)時(shí)飛行數(shù)據(jù)監(jiān)控與數(shù)據(jù)互聯(lián)互通系統(tǒng)，多部門調(diào)度響應(yīng)配合）

電影中，機(jī)長是當(dāng)之無愧的英雄，他的臨危不亂、果斷應(yīng)對(duì)、正確處置，確保了機(jī)上全部人員的生命安全。英雄背后強(qiáng)大的管理支持系統(tǒng)：實(shí)時(shí)的飛行數(shù)據(jù)監(jiān)控，空軍空管，民航空管，航空氣象，應(yīng)急管理等系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，迅速響應(yīng)，有效執(zhí)行，共同的努力下保證了英雄機(jī)長成功安全返航?；氐劫|(zhì)量管理，理想的質(zhì)量管理系統(tǒng)是數(shù)據(jù)化，可視化，自動(dòng)化，并與企業(yè)內(nèi)的其他IT系統(tǒng)SAP/ERP/PDM/JIR/OA等耦合形成數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。雖然目前國內(nèi)的管理信息化水平參差不齊，隨著5G物聯(lián)網(wǎng)，智能制造，大數(shù)據(jù)，人工智能的發(fā)展應(yīng)用，質(zhì)量管理將加速融入企業(yè)智能數(shù)據(jù)系統(tǒng)。

《中國機(jī)長》沒有大場面，沒有浪漫，也沒有《薩利機(jī)長》的人性與制度探討，力求貼近真實(shí)事件，全方位展示了空地各崗位上平凡人的專業(yè)與職業(yè)，他們都是平凡的英雄。

“敬畏生命、敬畏規(guī)章、敬畏責(zé)任”

學(xué)習(xí)，共勉。